ЗАЯВКА № 8168 от 04.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Ивановский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Подвязновская средняя школа"
Краткое название МБОУ "Подвязновская СШ"
Адрес 153527, Ивановская область, Ивановский район, с. Подвязновский, д. 22
Руководитель (директор) Шуванова Ольга Вадимовна
Телефон +7(493)2317116
Веб-сайт https://portal.iv-edu.ru/dep/mouoivrn/ivanovorn_podvyaznovskaya/default.aspx Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Бусыгин Владимир Викторович 10 06.07.2002 196 Центровой
2 Иванов Сергей Владимирович 7 20.01.2005 165 Защитник
3 Луговкин Максим Сергеевич 8 11.04.2004 170 Разыгрывающий
4 Скупов Евгений Павлович 8 20.09.2004 168 Центровой
5 Малов Александр Сергеевич 9 30.09.2003 167 Нападающий
6 Вотяков Даниил Алексеевич 11 16.10.2001 178 Нападающий
7 Гусаров Алексей Дмитриевич 11 03.04.2001 185 Легкий форвард
8 Орел Дмитрий Иванович 11 19.07.2001 176 Защитник
9 Сулимов Виталий Юрьевич 11 17.08.2001 172 Тяжелый форвард
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Люлев Евгений Николаевич 18.12.1961 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Подвязновская СШ"
Шуванова Ольга Вадимовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Подвязновская СШ"
Люлев Евгений Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).