ЗАЯВКА № 6545 от 02.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Аткарский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждения- средняя общеобразовательная школа с.Прокудино
Краткое название МОУ-СОШ с.Прокудино
Адрес Саратовская область Аткарский район село Прокудино улица Молодёжная д.30
Руководитель (директор) Топильская Мария Константиновна
Телефон +7(927)1477296
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ивлиев Артем Вадимович 8 16.10.2003 165 Защитник
2 Кошуков Заур Асанханович 9 15.11.2003 155 Нападающий
3 Васин Вадим Юрьевич 7 14.03.2005 150 Центровой
4 Ивлиев Илья Вадимович 6 26.01.2006 146 Разыгрывающий
5 Дерзиманов Михаил Николаевич 6 17.05.2006 151 Легкий форвард
6 Гузенко Григорий Александрович 10 07.03.2001 161 Нападающий
7 Паламарчук Руслан Владимирович 11 06.09.2001 175 Центровой
8 Ивлиев Кирилл Вадимович 6 26.01.2006 150 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Денисова Ольга Александровна 20.11.1979 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ-СОШ с.Прокудино
Топильская Мария Константиновна  
Подпись Печать
Тренер МОУ-СОШ с.Прокудино
Денисова Ольга Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).