ЗАЯВКА № 15050-689 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Кемеровская область
Муниципальное образование город Юрга
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "СОШ № 2 Г. Юрги"
Краткое название Школа № 2
Адрес 652000
Руководитель (директор) Бурцева Людмила Александровна
Телефон +7(384)5141012
Веб-сайт http://yurgschool2.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Носов Владимир Сергеевич 11 04.07.2001 188 Нападающий
2 Чугунов Руслан Вадимович 11 20.07.2001 186 Легкий форвард
3 Ларионов Евгений Сергеевич 11 18.03.2001 183 Тяжелый форвард
4 Липковский Алексей Александрович 11 03.08.2001 175 Центровой
5 Рафаенков Дмитрий Валерьевич 11 28.06.2001 176 Разыгрывающий
6 Гончаров Александр Русланович 9 26.12.2002 185 Центровой
7 Эйстрий Иосиф Валентинович 9 04.03.2003 179 Центровой
8 Пышкин Алексей Константинович 9 24.01.2003 187 Центровой
9 Матвеев Николай Алексеевич 9 13.08.2003 176 Центровой
10 Самсонов Никита Евгеньевич 9 03.03.2003 182 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Солянкин Дмитрий Сергеевич 17.02.1983 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Школа № 2
Бурцева Людмила Александровна  
Подпись Печать
Главный тренер Школа № 2
Солянкин Дмитрий Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).