ЗАЯВКА № 12878-3069 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Алтай
Муниципальное образование Усть-Канский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Коргонская Средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МБОУ "Коргонская СОШ"
Адрес Усть - Канский Район, С.Коргон, Ул.Набережная 18, 649459
Руководитель (директор) Серебреников Александр Васильевич
Телефон +7(388)4762514
Веб-сайт http://schoolkorgon.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Санаров Владислав Сергеевич 10 30.08.2003 163 Защитник
2 Аксёнов Юрий Юрьевич 10 14.01.2003 163 Нападающий
3 Еркитов Вадим Александрович 10 23.09.2002 170 Защитник
4 Березиков Иван Владимирович 10 23.04.2003 143 Защитник
5 Епончинцев Максим Владимирович 11 08.09.2002 165 Центровой
6 Шестаков Алексей Сергеевич 11 18.03.2001 172 Центровой
7 Епончинцев Денис Владимирович 8 07.12.2004 150 Защитник
8 Терновой Сергей Дмитриевич 7 20.02.2004 168 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Головин Евгений Степанович 26.11.1969 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Коргонская СОШ"
Серебреников Александр Васильевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Коргонская СОШ"
Головин Евгений Степанович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).