ЗАЯВКА № 15337-8993 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Ельнинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное образовательное учреждение Павловская средняя школа
Краткое название МБОУ Павловская СШ
Адрес д. Павлово
Руководитель (директор) Емельянцева Людмила Ивановна
Телефон +7(906)5181603
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Козлов Вадим Павлович 9 18.05.2003 170 Центровой
2 Захаренков Сергей Николаевич 7 08.02.2006 163 Защитник
3 Туфанов Замин Рашидович 8 28.07.2004 170 Нападающий
4 Туфанов Камран Акифович 6 20.08.2006 163 Разыгрывающий
5 Козлов Павел Павлович 6 30.01.2006 164 Защитник
6 Ястребцев Тимофей Сергеевич 6 20.11.2006 163 Нападающий
7 Прокофьев Никита Сергеевич 5 09.04.2006 160 Нападающий
8 Андрейчук Максим Владимирович 5 19.08.2006 162 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Леонов Александр Анатольевич 21.07.1977 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Павловская СШ
Емельянцева Людмила Ивановна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ Павловская СШ
Леонов Александр Анатольевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).