ЗАЯВКА № 14067-1905 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Иркутская область
Муниципальное образование Братский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Основная общеобразовательная школа №17" муниципального образования города Братска
Краткое название МБОУ "ООШ №17"
Адрес Иркутская область, город Братск, жилой район Падун, улица Пролетарская, дом 50
Руководитель (директор) Оксана Олеговна Никифорова
Телефон +7(395)3371101
Веб-сайт http://www.sosh17.edubratsk.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Куркутов Кирилл Витальевич 9 09.01.2003 178 Защитник
2 Мешалкин Андрей Михайлович 9 12.04.2003 187 Нападающий
3 Гладцунов Данила Сергеевич 9 07.02.2003 186 Нападающий
4 Гомоюнов Евгений Сергеевич 9 05.12.2003 184 Центровой
5 Дмитриев Вадим Сергеевич 9 03.04.2003 178 Разыгрывающий
6 Бакиев Василий Николаевич 8 24.09.2004 170 Нападающий
7 Россол Алексей Владимирович 8 18.03.2003 170 Защитник
8 Чернышов Игорь Алексеевич 8 17.04.2004 160 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лусикова Евдокия Даниловна 25.03.1966 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "ООШ №17"
Оксана Олеговна Никифорова  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "ООШ №17"
Лусикова Евдокия Даниловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).