ЗАЯВКА № 11965 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Алексеевский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательая школа имени Героя Советского Союза Ковтунова Георгия Никитовича с. Самовольно-Ивановка муниципального района Алексеевский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ с. Самовольно-Ивановка
Адрес Самарская область, Алексеевский район, с. Самовольно-Ивановка, ул. Чапаевская, 27
Руководитель (директор) Пронина Татьяна Александровна
Телефон +7(846)7146525
Веб-сайт http://saivanovka.lbihost.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сарин Алексей Андреевич 9 04.10.2003 169 Центровой
2 Акулов Иван Владимирович 9 16.09.2003 168 Защитник
3 Жуков Александр Сергеевич 9 21.11.2003 168 Нападающий
4 Сальников Олег Дмитриевич 9 18.01.2003 170 Разыгрывающий
5 Шуляпин Андрей Сергеевич 9 15.04.2003 167 Легкий форвард
6 Якушов Владимир Васильевич 8 17.06.2004 169 Нападающий
7 Кирилов Кирилл Дмитриевич 8 01.06.2004 170 Защитник
8 Лебединцев Юрий Вячеславович 8 14.04.2004 171 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Симонова Ольга Александровна 16.03.1976 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ с. Самовольно-Ивановка
Пронина Татьяна Александровна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ с. Самовольно-Ивановка
Симонова Ольга Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).