ЗАЯВКА № 11935 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Алексеевский район
Общеобразовательная организация
Полное название государственное бюджетное общеобразовательное учреждение Самарской области средняя общеобразовательая школа имени Героя Советского Союза Ковтунова Георгия Никитовича с. Самовольно-Ивановка муниципального района Алексеевский Самарской области
Краткое название ГБОУ СОШ с. Самовольно-Ивановка
Адрес Самарская область, Алексеевский район, с. Самовольно-Ивановка, ул. Чапаевская, 27
Руководитель (директор) Пронина Татьяна Александровна
Телефон +7(846)7146525
Веб-сайт http://saivanovka.lbihost.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Николаева Мария Ивановна 9 15.05.2003 167 Центровой
2 Зимина Виктория Сергеевна 9 14.08.2003 166 Защитник
3 Лисицына Екатерина Сергеевна 9 24.09.2003 167 Нападающий
4 Цветкова Полина Анатольевна 9 01.06.2003 165 Разыгрывающий
5 Шугарева Анастасия Андреевна 9 09.06.2003 167 Легкий форвард
6 Казанцева Екатерина Вячеславна 8 19.04.2004 166 Защитник
7 Кандыба Юлия Андреевна 8 20.07.2004 164 Разыгрывающий
8 Лисицына Надежда Сергеевна 8 08.10.2004 168 Нападающий
9 Чеканова Дарья Владимировна 8 02.07.2004 167 Центровой
10 Шаркова Ксения Николаевна 8 05.01.2004 168 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Симонова Ольга Александровна 16.03.1976 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ с. Самовольно-Ивановка
Пронина Татьяна Александровна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ с. Самовольно-Ивановка
Симонова Ольга Александровна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).