ЗАЯВКА № 16145-7048 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Октябрьский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа № 58" городского округа Самара
Краткое название МБОУ Школа № 58 г.о.Самара
Адрес 443086 РФ, Приволжский ФО, Самарская область, г. Самара, ул.Лукачева, д.17
Руководитель (директор) Красавцева Ирина Николаевна
Телефон +7(846)3346848
Веб-сайт samara-sch58.narod.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Варюхин Семен Дмитриевич 10 21.08.2002 190 Нападающий
2 Семенов Валерий Юрьевич 10 19.08.2002 187 Центровой
3 Шапошников Жан Дмитриевич 11 05.06.2001 185 Защитник
4 Синяев Иван Никитович 9 27.04.2003 180 Центровой
5 Кучеренко Макар Алексеевич 9 25.04.2003 192 Нападающий
6 Муромов Степан Дмитриевич 10 11.07.2002 185 Разыгрывающий
7 Нетишин Арсений Павлович 10 09.09.2002 182 Центровой
8 Кроль Даниил Вячеславович 10 28.01.2003 182 Нападающий
9 Гункин Данила Юрьевич 11 01.08.2001 189 Защитник
10 Кондрашов Иван Алексеевич 11 03.10.2001 183 Центровой
11 Лысенков Никита Антонович 11 18.10.2001 184 Защитник
12 Чернышов Алексей Сергеевич 10 18.03.2002 182 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Покотыло Татьяна Григорьевна 15.10.1962 Тренер [email protected]
2 Варюхина Анна Александровна 31.10.1973 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Школа № 58 г.о.Самара
Красавцева Ирина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Школа № 58 г.о.Самара
Покотыло Татьяна Григорьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).