ЗАЯВКА № 10209 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Республика Карелия
Муниципальное образование Прионежский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное образовательное учреждение "Деревянкская средняя общеобразовательная школа № 5"
Краткое название МОУ "Деревянкская средняя общеобразовательная школа № 5"
Адрес 185525, Прионежский р-н, п. Деревянка, ул. Привокзальная
Руководитель (директор) Гусева Ольга Николаевна
Телефон +7(814)2536252
Веб-сайт derevjnka-sch5.wixsite.com Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лукинский Кирилл Дмитриевич 9 23.03.2003 181 Защитник
2 Хаврусь Михаил Дмитриевич 9 17.12.2002 180 Защитник
3 Буренин Антон Сергеевич 9 08.07.2003 165 Разыгрывающий
4 Торвинен Сергей Олегович 10 24.09.2002 183 Центровой
5 Якушев Кирилл Олегович 9 08.04.2003 175 Нападающий
6 Русаков Кирилл Сергеевич 8 26.05.2004 170 Нападающий
7 Филипов Вячеслав Дмитриевич 8 05.06.2004 179 Центровой
8 Федяев Михаил Сергеевич 8 08.12.2004 178 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Погудо Надежда Геннадьевна 26.10.1982 Помощник тренера [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "Деревянкская средняя общеобразовательная школа № 5"
Гусева Ольга Николаевна  
Подпись Печать
МОУ "Деревянкская средняя общеобразовательная школа № 5"
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).