ЗАЯВКА № 14775-8913 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Ульяновская область
Муниципальное образование Мелекесский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Средняя школа с. Александровка Муниципального образования "Мелекесского района" Ульяновской области
Краткое название МБОУ "Средняя школа с. Александровка"
Адрес Ульяновская облась, Мелекесский район, село Александровка, улица Советская, дом 25.
Руководитель (директор) Козлова Надежда Викторовна
Телефон +7(927)8078369
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Цыцаров Степан Сергеевич 9 06.10.2003 180 Нападающий
2 Писцов Дмитрий Владимирович 10 29.11.2001 181 Защитник
3 Барекян Семен Артурович 9 18.07.2004 170 Защитник
4 Бабенко Вячеслав Александрович 8 17.05.2004 171 Разыгрывающий
5 Сальников Роман Андреевич 9 15.11.2003 174 Нападающий
6 Автаев Никита Сергеевич 9 12.10.2003 170 Центровой
7 Ерофеев Владислав Николаевич 9 27.05.2003 163 Разыгрывающий
8 Марьянов Арсений Николаевич 5 15.07.2006 163 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Григорьева Светлана Владимировна 05.06.1976 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Средняя школа с. Александровка"
Козлова Надежда Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Средняя школа с. Александровка"
Григорьева Светлана Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).