ЗАЯВКА № 64 от 05.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Город Самара Советский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ЛИЦЕЙ "СОЗВЕЗДИЕ № 131" ГОРОДСКОГО ОКРУГА САМАРА
Краткое название МБОУ Лицей "Созвездие" № 131
Адрес 443083, СОВЕТСКИЙ РАЙОН, УЛ. ПРОМЫШЛЕННОСТИ, ДОМ 319
Руководитель (директор) БАСИС ЛЮДМИЛА БОРИСОВНА
Телефон +7(846)2611440
Веб-сайт http://www.sozvezdie131.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Сорокина Милена Евгеньевна 11 23.08.2001 170 Разыгрывающий
2 Петропавловская Антонина Владимировна 11 15.02.2001 168 Нападающий
3 Меньшова Валерия Олеговна 11 06.08.2001 170 Центровой
4 Дубровская Дарья Ильинична 7 14.04.2005 167 Центровой
5 Полякова Олеся Владиславовна 8 07.09.2004 162 Разыгрывающий
6 Лымарь Дарья Данииловна 8 19.03.2004 167 Центровой
7 Филиппова Анна Сергеевна 7 19.09.2005 161 Защитник
8 Бородина Полина Олеговна 11 08.10.2001 172 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Першуткина Елена Анатольевна 25.01.1967 Тренер [email protected]
2 Сорокина Кристина Евгеньева 04.07.2000 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Лицей "Созвездие" № 131
БАСИС ЛЮДМИЛА БОРИСОВНА  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Лицей "Созвездие" № 131
Першуткина Елена Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).