ЗАЯВКА № 17296-4911 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Калужская область
Муниципальное образование Малоярославецкий район
Общеобразовательная организация
Полное название МОУ Гимназия г. Малоярославца
Краткое название гимназия
Адрес Калужская область, город Малоярославец, ул. Российских газовиков, д.1
Руководитель (директор) Прокофьева Людмила Николаевна
Телефон +7(920)8862902
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Мушкарин Андрей Игоревич 9 11.10.2003 178 Разыгрывающий
2 Братчук Александр Юрьевич 10 22.08.2002 187 Защитник
3 Фомичев Антон Владимирович 10 21.11.2002 180 Разыгрывающий
4 Давыденко Петр Андреевич 10 16.07.2002 188 Защитник
5 Альминов Руслан Рафаэльевич 9 30.01.2004 186 Защитник
6 Цопанов Артем Эльбрусович 10 15.04.2002 175 Разыгрывающий
7 Свободин Александр Сергеевич 9 14.07.2003 177 Защитник
8 Тобольский Павел Максимович 9 22.11.2003 172 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Купрюхин Павел Викторович 08.03.1981 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель гимназия
Прокофьева Людмила Николаевна  
Подпись Печать
Тренер гимназия
Купрюхин Павел Викторович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).