Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13763-776 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Северный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение города Москвы "Школа № 1164"
Краткое название ГБОУ школа 1164
Адрес г. Москва, ул.Писцовая, 7а
Руководитель (директор) Иванова Е.С.
Телефон +7(495)6560750
Веб-сайт http://sch1164.mskobr.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гаврилов Дмитрий Евгеньевич 11 08.09.2001 172 Разыгрывающий
2 Рябцев Артемий Ильич 11 17.12.2001 186 Легкий форвард
3 Хорольский Юрий Викторович 10 06.08.2003 185 Нападающий
4 Хорольский Дмитрий Викторович 10 11.07.2002 184 Центровой
5 Давыдов Иван Антонович 10 16.07.2002 187 Центровой
6 Горьков Артем Эдуардович 10 30.06.2003 175 Разыгрывающий
7 Сугробов Иван Сергеевич 8 08.12.2004 188 Защитник
8 Макаров Арсений Григорьевич 10 15.11.2002 186 Тяжелый форвард
9 Мазанов Иван Алексеевич 10 05.12.2002 180 Легкий форвард
10 Рубанов Арсений Михайлович 10 03.03.2002 184 Тяжелый форвард
11 Власов Михаил Сергеевич 10 15.03.2002 185 Центровой
12 Васильев Максим Максим 9 09.08.2003 176 Защитник
13 Рафиков Антон Дмитриевич 9 21.10.2002 189 Легкий форвард
14 Лисицын Степан Владимирович 9 10.10.2003 190 Тяжелый форвард
15 Самойлов Александр Юрьевич 9 09.10.2003 175 Защитник
16 Ахмеджанов Дамир Юрьевич 10 30.06.2004 192 Центровой
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Толбузин Александр Никитич 25.12.1994 Тренер [email protected]
2 Толбузина Виктория Герольдовна 01.09.1968 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ школа 1164
Иванова Е.С.  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ школа 1164
Толбузин Александр Никитич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).