Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14325-6866 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Санкт-Петербург
Муниципальное образование Центральный район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №122 Центрального района Санкт-Петербурга
Краткое название ГБОУ СОШ №122
Адрес Санкт-Петербург, Графский пер., д.1
Руководитель (директор) Кулиева Ирина Рафаэльевна
Телефон +7(921)7735708
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Переляк Андрей Иванович 10 04.08.2002 183 Разыгрывающий
2 Абдусатаров Иброхимжон Илхомжонович 10 14.03.2002 185 Нападающий
3 Абазян Акоб Багратович 10 24.06.2002 182 Защитник
4 Баротов Идрис Идибоевич 10 21.04.2003 180 Центровой
5 Низовский Тимофей Дмитриевич 10 05.05.2002 180 Защитник
6 Хабибов Убайдулло Парвизович 9 05.10.2002 172 Нападающий
7 Керимов Руслан Владимирович 9 18.12.2003 175 Центровой
8 Салуквадзе Лука Тариелович 9 27.09.2003 172 Центровой
9 Хабибов Рустам Иноятуллоевич 9 28.05.2003 164 Нападающий
10 Иргашев Абдулборий Баходирович 10 11.03.2002 175 Защитник
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Матвийчук Татьяна Николаевна 13.07.1974 Тренер [email protected]
2 Рубановская Галина Викторовна 24.02.1952 Помощник тренера [email protected]
3 Якушева Наталия Юрьевна 21.05.1968 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ №122
Кулиева Ирина Рафаэльевна  
Подпись Печать
Тренер ГБОУ СОШ №122
Матвийчук Татьяна Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).