Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 5082 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование городской округ г. Дзержинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя школа №4
Краткое название МБОУ СШ №4
Адрес Патоличева 31 А
Руководитель (директор) Урусова Елена Николаевна
Телефон +7(950)6187517
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Тюрин Тимофей Сергеевич 11 30.01.2002 175 Защитник
2 Игнатьев Валерий Владимирович 11 20.01.2002 195 Центровой
3 Корсуков Иван Витальевич 9 27.02.2003 181 Нападающий
4 Золин Даниил Александрович 9 05.05.2002 171 Разыгрывающий
5 Проняев Сергей Сергеевич 9 27.10.2003 170 Защитник
6 Щербаков Егор Владимирович 11 27.05.2001 183 Защитник
7 Демочкин Вадим Викторович 8 16.03.2004 178 Защитник
8 Вавилов Сергей Иванович 11 10.10.2001 182 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Хромова Людмила Константиновна 15.01.1973 Тренер [email protected]
2 Козин Кирилл Сергеевич 05.09.1985 Тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СШ №4
Урусова Елена Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ СШ №4
Хромова Людмила Константиновна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).