Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 5223 от 29.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Башкортостан
Муниципальное образование Белебеевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Филиал муниципального автономного общеобразовательного учреждения средняя общеобразовательная школа №5 р.п.Приютово средняя общеобразовательная школа №4
Краткое название МАОУ СОШ №5 филиал СОШ №4
Адрес ул. Школьная 3
Руководитель (директор) Козяр Татьяна Александровна
Телефон +7(834)77803
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Еранцев Константин Викторович 9 18.09.2003 170 Нападающий
2 Поляков Валерий Александрович 9 28.01.2003 165 Легкий форвард
3 Данилов Константин Олегович 9 25.08.2003 170 Центровой
4 Астахов Иван Андреевич 9 05.01.2003 180 Защитник
5 Гуссамов Радмир Закареевич 9 31.03.2003 165 Защитник
6 Асанбаев Александр Владимирович 11 06.10.2001 185 Разыгрывающий
7 Холодов Илья Анатольевич 11 07.07.2001 180 Центровой
8 Самаринн Владислав Дмитриевич 5 12.02.2004 165 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Семенова Валентина Владимировна 02.06.1956 Тренер [email protected]
2 Саленко Галина Анатольевна 26.02.1985 Главный тренер [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ №5 филиал СОШ №4
Козяр Татьяна Александровна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ №5 филиал СОШ №4
Семенова Валентина Владимировна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).