ЗАЯВКА № 14879-8926 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование Голышмановский район
Общеобразовательная организация
Полное название отделение МАОУ "Голышмановская СОШ №4" "Среднечирковская СОШ"
Краткое название Среднечирковская СОШ
Адрес 627309 Тюменская область, Голышмановский район, с. Средние чирки, ул. Советская 10
Руководитель (директор) Смирнова Ирина Николаевна
Телефон +7(345)4698395
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Зырянов Руслан Мустафович 11 08.01.2002 171 Защитник
2 Каримов Виталий Владимирович 11 26.02.2002 168 Центровой
3 Гусельников Андрей Николаевич 9 29.06.2003 166 Нападающий
4 Кузнецов Юрий Николаевич 9 10.11.2002 165 Разыгрывающий
5 Жиряков Данил Денисович 10 08.11.2002 170 Легкий форвард
6 Лаптев Тимофей Миайлович 8 12.10.2003 169 Тяжелый форвард
7 Савельев Кирилл Владимирович 8 27.03.2004 177 Центровой
8 Петруня Павел Миайлович 7 05.06.2005 160 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Афанасьева Татьяна Анатольевна 09.05.1996 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Среднечирковская СОШ
Смирнова Ирина Николаевна  
Подпись Печать
Тренер Среднечирковская СОШ
Афанасьева Татьяна Анатольевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).