ЗАЯВКА № 10738 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Республика Марий Эл
Муниципальное образование Куженерский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение "Конганурская Средняя Общеобразовательная Школа"
Краткое название МБОУ "Конганурская Средняя Общеобразовательная Школа"
Адрес 425561, Куженерский Район, Д. Тумьюмучаш, Ул.Новостройка Д. 28
Руководитель (директор) Шубина Зоя Николаевна
Телефон +7(836)3794335
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Капустин Вениамин Сергеевич 9 23.02.2003 172 Защитник
2 Капустин Андрей Витальевич 9 28.10.2003 171 Защитник
3 Петухов Александр Анатольевич 11 11.04.2001 176 Нападающий
4 Шестаков Андрей Вячеславович 10 29.11.2002 175 Центровой
5 Рыбаков Александр Витальевич 10 29.03.2002 185 Разыгрывающий
6 Шубин Валерий Валентинович 10 29.01.2002 175 Легкий форвард
7 Иванов Александр Эдуардович 5 12.03.2004 166 Центровой
8 Еменгулов Иван Владимирович 9 09.12.2003 174 Тяжелый форвард
9 Петухов Борис Валерьевич 10 30.03.2002 175 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Петухов Дмитрий Вадимович 22.10.1990 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Конганурская Средняя Общеобразовательная Школа"
Шубина Зоя Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Конганурская Средняя Общеобразовательная Школа"
Петухов Дмитрий Вадимович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).