ЗАЯВКА № 11131 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Тюменская область
Муниципальное образование Нижнетавдинский район
Общеобразовательная организация
Полное название филиал МАОУ "Нижнетавдинская СОШ" - "СОШ с. Андрюшино"
Краткое название филиал МАОУ "Нижнетавдинская СОШ" - "СОШ с. Андрюшино"
Адрес Тюменская область, Нижнетавдинский район, село Андрюшино, улица Новая дом 1
Руководитель (директор) Покрышкина Татьяна Ивановна
Телефон +7(922)0473799
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Павлов Алексей Александрович 8 15.06.2004 174 Защитник
2 Демаков Дмитрий Гкеннадьевич 8 11.11.2004 175 Центровой
3 Скроминский Никита Денисович 8 05.02.2004 174 Нападающий
4 Шабалин Олег Михайлович 8 03.11.2004 167 Защитник
5 Лукьянчук Ярослав Игоревич 9 10.04.2003 176 Тяжелый форвард
6 Козлов Валерий Анатольевич 9 09.12.2003 168 Легкий форвард
7 Ганин Максим Евгеньевич 10 29.01.2003 179 Центровой
8 Каракулин Евгений Александрович 10 27.06.2003 175 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бабиков Виктор Алексеевич 11.01.1965 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель филиал МАОУ "Нижнетавдинская СОШ" - "СОШ с. Андрюшино"
Покрышкина Татьяна Ивановна  
Подпись Печать
Тренер филиал МАОУ "Нижнетавдинская СОШ" - "СОШ с. Андрюшино"
Бабиков Виктор Алексеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).