Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14260-2094 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Чайковский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учреждение Основная Общеобразовательная Школа №12
Краткое название МАОУ ООШ №12
Адрес Советская 2а
Руководитель (директор) Котова Марина Васильевна
Телефон +7(342)4161742
Веб-сайт sosh12.my1.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Давыдов Иван Александрович 9 05.03.2003 173 Нападающий
2 Крылов Андрей Сергеевич 9 10.08.2003 187 Центровой
3 Семенов Макар Витальевич 9 22.05.2003 170 Разыгрывающий
4 Анчугов Даниил Леонидович 8 27.07.2003 173 Защитник
5 Чигвинцев Денис Алексеевич 8 13.05.2004 167 Нападающий
6 Давыдов Алексей Александрович 6 07.09.2006 168 Защитник
7 Кушук Максимилиан Евгеньевич 6 27.10.2006 160 Нападающий
8 Чубурин Сергей Дмитриевич 9 20.06.2003 168 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лопатина Анна Андреевна 09.02.1987 Помощник тренера [email protected]
2 Пастухова Надежда Александровна 17.11.1979 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ ООШ №12
Котова Марина Васильевна  
Подпись Печать
МАОУ ООШ №12
 
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).