ЗАЯВКА № 13117-8717 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Ярцевский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ Мушковичская ОШ
Краткое название МБОУ Мушковичская ОШ
Адрес Смоленская область, Ярцевский район, д. Мушковичи, ул Школьная д. 8,
Руководитель (директор) Безбородова Надежда Леонидовна
Телефон +7(481)4395543
Веб-сайт http://www.mushkovichi.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Боков Станислав Владимирович 7 23.06.2005 168 Легкий форвард
2 Фролов Илья Алексеевич 7 04.08.2005 171 Защитник
3 Киларь Даниил Михайлович 8 12.04.2004 175 Центровой
4 Мирхамидов Андрей Анварович 7 17.08.2005 162 Разыгрывающий
5 Синьков Павел Николаевич 7 28.04.2004 172 Защитник
6 Сметанин Даниил Валерьевич 7 28.12.2004 178 Центровой
7 Седнёв Никита Романович 9 15.06.2003 173 Нападающий
8 Никифоров Вадим Алексеевич 6 22.04.2005 166 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Лисицкий Александр Сергеевич 27.03.1997 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Мушковичская ОШ
Безбородова Надежда Леонидовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Мушковичская ОШ
Лисицкий Александр Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).