ЗАЯВКА № 4115 от 27.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Ивановская область
Муниципальное образование Комсомольский район
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ "Комсомольская средняя школа №2"
Краткое название МБОУ Комсомольская СШ №2
Адрес 155150 Ивановская область, г.Комсомольск, переулок Торговый, д.8
Руководитель (директор) Кулакова Марина Валерьевна
Телефон +7(920)6778415
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Смирнов Никита Алексеевич 9 26.01.2003 185 Нападающий
2 Павлов Владислав Алексеевич 9 07.09.2002 176 Нападающий
3 Задорожный Александр Евгеньевич 8 12.09.2003 169 Защитник
4 Кулешов Иван Евгеньевич 10 20.11.2002 187 Защитник
5 Забачев Иван Николаевич 9 20.08.2003 173 Разыгрывающий
6 Кандин Владимир Владимирович 11 30.05.2001 173 Защитник
7 Коренченко Кирилл Михайлович 7 12.01.2005 150 Защитник
8 Фокин Илья Геннадьевич 7 27.10.2004 160 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Карпычев Александр Михайлович 23.01.1995 Тренер [email protected]
2 Владыкина Ольга Геннадьевна 30.08.1966 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Комсомольская СШ №2
Кулакова Марина Валерьевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ Комсомольская СШ №2
Карпычев Александр Михайлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).