Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13442-2107 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Омская область
Муниципальное образование Азовский Немецкий Национальный район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное Учреждение "Азовская Гимназия"
Краткое название МБОУ "Азовская Гимназия"
Адрес 646880 Село Азово Улица Комсомольская 72
Руководитель (директор) Хандешин Александр Николаевич
Телефон +7(381)4123295
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Павленко Илья Витальевич 10 08.10.2001 172 Нападающий
2 Райн Радион Владимирович 10 03.03.2001 189 Центровой
3 Гасперт Никита Александрович 10 18.01.2002 178 Защитник
4 Иванченко Иван Алексеевич 10 31.10.2001 190 Центровой
5 Иванчеко Никита Сергеевич 10 20.08.2001 170 Защитник
6 Горай Евгений Андреевич 10 27.07.2001 171 Защитник
7 Шебельбейн Здуард Андреевич 10 08.05.2001 186 Центровой
8 Пугачёв Игорь Владиславович 10 02.07.2001 174 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Андрейчук Вадим фёдрович 14.09.1978 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "Азовская Гимназия"
Хандешин Александр Николаевич  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "Азовская Гимназия"
Андрейчук Вадим фёдрович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).