ЗАЯВКА № 14381-8690 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Костромская область
Муниципальное образование город Кострома
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение гимназия №28
Краткое название МБОУ гимназия №28
Адрес 156029, г. Кострома, ул. Советская, 111В
Руководитель (директор) Лоскутова Светлана Борисовна
Телефон +7(920)6466254
Веб-сайт Kostroma_EDU/Kos-Sch-28 Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Яшметов Николай Вячеславович 10 08.12.2002 172 Легкий форвард
2 Левичев Владислав Александрович 11 27.05.2001 178 Нападающий
3 Ахунзянов Егор Маратович 11 17.11.2001 174 Легкий форвард
4 Горлов Даниил Сергеевич 11 07.03.2001 170 Разыгрывающий
5 Клементьев Матвей Александрович 10 29.11.2002 187 Центровой
6 Тогонидзе Давид Гочаевич 10 02.02.2003 171 Разыгрывающий
7 Козлов Олег Алексеевич 10 07.09.2002 180 Защитник
8 Ивашенко Антон Иванович 10 23.09.2002 177 Защитник
9 Куликов Степан Николаевич 10 11.12.2002 178 Нападающий
10 Творогов Артём Дмитриевич 10 15.08.2002 175 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Аксенов Аркадий Владимирович 29.01.1968 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ гимназия №28
Лоскутова Светлана Борисовна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ гимназия №28
Аксенов Аркадий Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).