Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 13495-3827 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Мамонтовский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казённое общеобразовательное учреждение "Костинологовская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МКОУ "Костинологовская СОШ"
Адрес 658574, Мамонтовский район ул. Советская, 52
Руководитель (директор) Шуллер Ирина Нестеровна
Телефон +7 9619833458
Веб-сайт http://shklog.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Климцев Данил Игорьевич 10 04.12.2002 168 Разыгрывающий
2 Шипулин Артём Леонидович 11 13.01.2001 177 Защитник
3 Уваров Роман Александрович 9 22.11.2002 170 Защитник
4 Шмаков Антон Алеексеевич 9 12.02.2003 169 Нападающий
5 Шуллер Алексей Иванович 11 21.05.2001 180 Центровой
6 Лошков Максим Сергеевич 11 24.02.2001 174 Разыгрывающий
7 Жмурко Константин Андреевич 8 02.02.2004 173 Нападающий
8 Носов Андрей Александрович 10 04.10.2002 182 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тормин Евгений Геннадьевич 13.09.1975 Тренер [email protected]
2 Лейтан Оксана Анатольевна 19.11.1972 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Костинологовская СОШ"
Шуллер Ирина Нестеровна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Костинологовская СОШ"
Тормин Евгений Геннадьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).