Скачать в формате PNG Редактировать заявку

Школьная баскетбольная лига

Сезон 2018-2019

ЗАЯВКА № 12370-4193 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Название клуба ШБК «Варламово»
Муниципальное образование Сызранский район
Населенный пункт посёлок городского типа Варламово
Общеобразовательная организация (учреждение)
Полное название Государственное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Самарской Области Средняя Общеобразовательная Школа «Центр Образования» Пос. Варламово Муниципального Района Сызранский Самарской Области
Краткое название ГБОУ СОШ "ЦО" П.Варламово
Адрес 446073, Самарская Область, Сызранский Район, П. Варламово, Ул. Советская, Д.12
Руководитель (директор) Кавелина Тамара Петровна
Телефон +7(846)4998018
Веб-сайт http://varlamovo.minobr63.ru
Адрес e-mail
varlam.07@mail.ru
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Александров Артем Вячеславович 9 11.02.2004 160 Нападающий
2 Васильев Никита Максимович 9 20.11.2002 165 Защитник
3 Егоров Иван Павлович 9 18.05.2003 175 Нападающий
4 Синдяев Андрей Андреевич 9 27.02.2003 162 Нападающий
5 Шарифидинов Артем Адельшеевич 9 04.08.2003 176 Нападающий
6 Жарков Александр Андреевич 11 15.09.2001 180 Защитник
7 Тимофеев Николай Олегович 11 21.03.2002 178 Центровой
8 Емелин Алексей Андреевич 9 23.04.2003 170 Центровой
9 Никишин Илья Сергеевич 9 02.06.2003 172 Центровой
10 Жирнов Варлам Анатольевич 11 22.01.2002 176 Центровой
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Телефон Адрес e-mail
1 Авилкин Алексей Федорович 23.07.1981 Тренер +7(927)2699616 varlam.07@mail.ru
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ».
Руководитель (директор) ГБОУ СОШ "ЦО" П.Варламово
Кавелина Тамара Петровна
Подпись
Печать
(учитель ФК) ГБОУ СОШ "ЦО" П.Варламово

Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).