ЗАЯВКА № 5500 от 30.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Челябинская область
Муниципальное образование Верхнеуфалейский городской округ
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа № 4"
Краткое название МБОУ "СОШ № 4"
Адрес 456812 Челябинская область, г.Верхний Уфалей, п.Черемшанка, ул.Школьная, д.10
Руководитель (директор) Мишуткина Елена Николаевна
Телефон +7(351)6433799
Веб-сайт http://74333s004.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Прямицын Андрей Александрович 8 12.10.2004 169 Центровой
2 Половинкин Никита Павлович 8 27.05.2004 169 Нападающий
3 Пономарёв Илья Денисович 8 31.01.2004 169 Защитник
4 Лобанов Илья Евгеньевич 8 23.12.2004 172 Нападающий
5 Беспалов Владимир Юрьевич 9 07.01.2003 174 Нападающий
6 Суфиянов Руслан Илтузарович 9 07.08.2003 176 Разыгрывающий
7 Устюгов Владислав Геннадьевич 7 23.02.2005 162 Защитник
8 Шавкунов Илья Алексеевич 6 07.03.2006 152 Защитник
9 Шавкунов Максим Алексеевич 6 07.03.2006 152 Центровой
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Берсенёв Александр Павлович 17.11.1969 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ № 4"
Мишуткина Елена Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СОШ № 4"
Берсенёв Александр Павлович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).