ЗАЯВКА № 11657 от 09.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Пугачевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Общеобразовательное Учреждение "Средняя Общеобразовательная Школа С.Давыдовка Пугачевского Района Саратовской Области"
Краткое название МОУ СОШ С.Давыдовка
Адрес 413710 Пугачевский Район Набережная 69
Руководитель (директор) Кормилкина М.Е
Телефон +7(845)7437418
Веб-сайт [email protected] Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гордиенко Михаил Михайлович 11 09.06.2001 180 Центровой
2 Самарин Илья Александрович 11 10.07.2001 182 Защитник
3 Крускин Кирилл Андереевич 6 24.11.2004 167 Нападающий
4 Успанов Дамир Рустамович 8 30.05.2004 159 Разыгрывающий
5 Сомов Вадим Алексеевич 7 12.09.2005 156 Легкий форвард
6 Крес Дмитрий Михайлович 9 12.12.2003 180 Защитник
7 Бадалян Давид Оганесович 9 20.04.2003 170 Защитник
8 Музюкин Дмитрий Николаевичь 5 18.05.2006 160 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Поляков Алексей Андреевич 10.12.1981 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ СОШ С.Давыдовка
Кормилкина М.Е  
Подпись Печать
Главный тренер МОУ СОШ С.Давыдовка
Поляков Алексей Андреевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).