ЗАЯВКА № 13628-5333 от 11.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Самарская область
Муниципальное образование Безенчукский район
Общеобразовательная организация
Полное название Государственное бюджетное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа п. г. т. Осинки
Краткое название ГБОУ СОШ п. г. т. Осинки
Адрес ул. Л. Толстого 20А
Руководитель (директор) Титков Анатолий Анатольевич
Телефон +7(846)7656238
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Адволоткин Данил Алексеевич 10 09.02.2001 184 Нападающий
2 Власов Дмитрий Вячеславович 10 23.11.2001 168 Защитник
3 Афонин Никита Дмитриевич 10 02.03.2001 182 Защитник
4 Эрекайкин Сергей Викторович 10 05.09.2001 168 Защитник
5 Усов Артём Вячеславович 9 17.09.2002 179 Разыгрывающий
6 Родионов Роман Витальевич 10 11.02.2002 176 Центровой
7 Петкин Григорий Александрович 10 14.02.2002 170 Разыгрывающий
8 Маслов Даниил Иванович 10 14.04.2002 177 Защитник
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Кузаев Владимир Иванович 05.12.1977 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГБОУ СОШ п. г. т. Осинки
Титков Анатолий Анатольевич  
Подпись Печать
Главный тренер ГБОУ СОШ п. г. т. Осинки
Кузаев Владимир Иванович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).