ЗАЯВКА № 15200-8972 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Саратовская область
Муниципальное образование Татищевский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное общеобразовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа села Идолга"
Краткое название МОУ "СОШ с. Идолга"
Адрес 412175 Саратовская область, Татищевский район, с. Идолга, ул. Центральная, д. 4
Руководитель (директор) Корнеева Наталья Александрович
Телефон +7(906)1494238
Веб-сайт http://idolga.ucoz.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Устьянцев Владислав Юрьевич 9 10.03.2004 180 Центровой
2 Покатило Никита Юрьевич 9 19.07.2003 179 Центровой
3 Викторов Денис Александрович 9 19.09.2003 170 Разыгрывающий
4 Булкин Кирилл Алексеевич 9 30.10.2003 172 Защитник
5 Михайлов Максим Анатольевич 9 10.04.2003 182 Нападающий
6 Смирнов Кирилл Алексеевич 8 01.02.2004 178 Нападающий
7 Полынин Артем Сергеевич 8 14.12.2004 176 Нападающий
8 Лупандин Дмитрий Алексеевич 8 13.11.2003 177 Защитник
9 Иванов Максим Валерьевич 8 20.09.2004 173 Защитник
10 Злобин Дмитрий Николаевич 8 03.12.2003 184 Легкий форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Сухоруков Александр Сергеевич 21.01.1957 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МОУ "СОШ с. Идолга"
Корнеева Наталья Александрович  
Подпись Печать
Тренер МОУ "СОШ с. Идолга"
Сухоруков Александр Сергеевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).