Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 9327 от 07.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Нижегородская область
Муниципальное образование Канавинский район Нижнего Новгорода
Общеобразовательная организация
Полное название МБОУ ,,ШКОЛА № 167"
Краткое название ШКОЛА 167
Адрес ЭЛЕКТРОВОЗНАЯ 15
Руководитель (директор) КРАСНОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА
Телефон +7(903)6570168
Веб-сайт НЕТ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 ДУБИНИН ДМИТРИЙ ИВАНОВИЧ 9 30.10.2003 167 Нападающий
2 КАЗАКОВ МИХАИЛ СЕРГЕЕВИЧ 10 09.10.2003 169 Разыгрывающий
3 ВАРЮХИН АНДРЕЙ АНДРЕЕВИЧ 9 04.10.2004 176 Защитник
4 ТАРАКАНОВ ДМИТРИЙ ИГОРЕВИЧ 9 25.09.2004 179 Центровой
5 ЮДИН АЛЕКСАНДР АЛЕКСАНДРОВИЧ 9 09.08.2004 168 Разыгрывающий
6 СТЕПАНЯН АРМЕН СУРЕНОВИЧ 8 25.07.2005 170 Нападающий
7 КУЗНЕЦОВ ДАНИЛА СЕРГЕЕВИЧ 9 08.05.2005 165 Защитник
8 БЕЗЗУБОВ ИЛЬЯ ПАВЛОВИЧ 8 10.09.2004 171 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 САМКО АНДРЕЙ ИВАНОВИЧ 29.10.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ШКОЛА 167
КРАСНОВА ОЛЬГА АЛЕКСАНДРОВНА  
Подпись Печать
Тренер ШКОЛА 167
САМКО АНДРЕЙ ИВАНОВИЧ  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).