ЗАЯВКА № 3084 от 25.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Сахалинская область
Муниципальное образование Поронайский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Общеобразовательное Учреждение Средняя Общеобразовательная Школа С.Восток
Краткое название МБОУ СОШ С.Восток
Адрес 694201 Поронайский Район, С.Восток, Ул.Гагарина 6а
Руководитель (директор) Буркова Майя Валерьевна
Телефон +7(424)3198565
Веб-сайт школавосток.рф Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Нижегородов Анатолий Александрович 8 05.12.2004 158 Центровой
2 Мельниченко Артём Геннадьевич 9 10.11.2003 156 Нападающий
3 Путилин Виктор Павлович 9 28.07.2003 172 Нападающий
4 Семёнов Максим Юрьевич 9 14.12.2003 158 Нападающий
5 Иванов Иван Максимович 10 06.09.2002 187 Защитник
6 Павлович Алексей Андреевич 10 21.01.2002 168 Нападающий
7 Сухоруков Леонид Сергеевич 10 12.09.2001 178 Защитник
8 Ефимов Дмитрий Павлович 7 30.07.2005 156 Нападающий
9 Чой Сергей Анатольевич 7 20.01.2006 157 Центровой
10 Сергеев Даниил Сергеевич 10 27.06.2002 178 Защитник
11 Василевский Илья Петрович 10 10.02.2003 172 Нападающий
12 Мацко Дмитрий Денисович 10 21.03.2003 176 Нападающий
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ефимова Олеся Павловна 12.12.1974 Помощник тренера [email protected]
2 Сорочкин Виктор Леонидович 04.09.1956 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ СОШ С.Восток
Буркова Майя Валерьевна  
Подпись Печать
Помощник тренера МБОУ СОШ С.Восток
Ефимова Олеся Павловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).