Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15436-2627 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Алтайский край
Муниципальное образование Троицкий район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Казенное Общеобразовательное Учреждение "Вершининская Основная Общеобразовательная Школа"
Краткое название МКОУ "Вершининская ООШ"
Адрес Алтайский Край, Троицкий Район, Село Вершинино 659862 Ул. Центральная 44
Руководитель (директор) Мезенцев Сергей Анатольевич
Телефон +7(385)3424310
Веб-сайт vershinshkol.lbihost.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Коновалов Даниил Владимирович 8 14.07.2004 173 Нападающий
2 Иванов Егор Александрович 9 26.02.2003 172 Разыгрывающий
3 Орлов Дмитрий Андреевич 7 09.03.2004 175 Защитник
4 Щеглов Вячеслав Владимирович 11 08.10.2000 178 Нападающий
5 Сорокин Александр Сергеевич 10 22.12.2001 177 Центровой
6 Белоусов Богдан Алексеевич 8 22.04.2003 180 Легкий форвард
7 Циммерман Вячеслав Игоревич 9 01.05.2003 186 Нападающий
8 Дорофеев Антон Антонович 6 22.12.2004 184 Разыгрывающий
9 Шацких Виталий Николаевич 5 21.03.2005 170 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тельпуховкий Валерий Валерьевич 26.07.1994 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Вершининская ООШ"
Мезенцев Сергей Анатольевич  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Вершининская ООШ"
Тельпуховкий Валерий Валерьевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).