Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15416-776 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ ЦФО
Регион Москва
Муниципальное образование Южный округ города Москвы
Общеобразовательная организация
Полное название Университетский лицей № 1523 Предуниверситария НИЯУ МИФИ
Краткое название Университетский лицей № 1523 Предуниверситария НИЯУ МИФИ
Адрес г. Москва Кленовый бульвар,21
Руководитель (директор) Пастухов Андрей Борисович
Телефон +7(499)6145096
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Лавренкова Марина Александровна 11 29.08.2001 172 Центровой
2 Летягина Евгения Евгеньевна 11 21.01.2002 175 Центровой
3 Павленко Екатерина Андреевна 11 18.08.2001 168 Нападающий
4 Терехова Таисия Михайловна 11 21.07.2001 170 Защитник
5 Жукова Виктория Александровна 11 09.05.2001 165 Легкий форвард
6 Шевченко Екатерина Андреевна 11 16.11.2001 170 Разыгрывающий
7 Шандыкова Виктория Константиновна 11 08.06.2001 170 Легкий форвард
8 Купряшина Антонина Олеговна 11 27.08.2001 165 Защитник
9 Безрученко Татьяна Сергеевна 10 12.10.2002 170 Центровой
10 Миронова Тамара Васильевна 10 10.10.2002 168 Нападающий
11 Ситдикова Диана Ринатовна 10 11.01.2003 170 Центровой
12 Андреева Мария Александровна 10 19.09.2003 170 Защитник
13 Подушкина Софья Сергеевна 10 20.03.2002 177 Центровой
14 Малая Елена Михайловна 10 01.08.2002 173 Нападающий
15 Митина Евгения Максимовна 10 16.08.2002 170 Защитник
16 Сиутина Анна Александровна 10 19.10.2002 168 Защитник
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Назаров Виктор Николаевич 03.02.1959 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Университетский лицей № 1523 Предуниверситария НИЯУ МИФИ
Пастухов Андрей Борисович  
Подпись Печать
Тренер Университетский лицей № 1523 Предуниверситария НИЯУ МИФИ
Назаров Виктор Николаевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).