Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16068-1051 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Архангельская область
Муниципальное образование Город Северодвинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Бюджетное Образовательное учреждение "Средняя общеобразовательная школа №21"
Краткое название МБОУ "СОШ №21"
Адрес Серго Орджоникидзе 15
Руководитель (директор) Кульшина Наталья Викторовна
Телефон +7(911)6701213
Веб-сайт https://school21.1mcg.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Матвеев Никита Дмитриевич 8 03.10.2004 150 Центровой
2 Сиверцев Никита Петрович 8 11.10.2004 170 Центровой
3 Федосеев Георгий Сергеевич 8 29.11.2004 165 Центровой
4 Жданов Влад Алексеевич 7 28.08.2005 167 Центровой
5 Скоморохов Степан Андреевич 6 23.01.2006 153 Центровой
6 Кулебакин Ставр Михайлович 6 28.02.2006 162 Центровой
7 Жуков Матвей Артемович 7 30.11.2005 175 Центровой
8 Евдокимов Максим Сергеевич 6 21.12.2006 145 Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Попова Снежана Сергеевна 25.11.1987 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ "СОШ №21"
Кульшина Наталья Викторовна  
Подпись Печать
Тренер МБОУ "СОШ №21"
Попова Снежана Сергеевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).