ЗАЯВКА № 12565-400 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Серовский»
Общеобразовательная организация
Полное название государственное казенное общеобразовательное учреждение Свердловской области "серовская школа - интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Краткое название ГКОУ СО "Серовская школа - интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Адрес г. Серов, ул. Автодорожнаяд. 35
Руководитель (директор) Рычков Константин Валерьевич
Телефон +7(343)8579626
Веб-сайт www.serov-sshi.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Адылгареева Кристина Дмитриевна 7 23.12.2004 159 Нападающий
2 Буторина Маргарита Эдуардовна 8 22.09.2004 161 Нападающий
3 Надуткина Маджуна Нусратилловна 8 13.11.2004 165 Центровой
4 Проничева Любовь Сергеевна 8 14.01.2004 161 Защитник
5 Носкова Елизавета Александровна 8 01.08.2004 165 Центровой
6 Дружинина Елена Степановна 9 01.06.2003 171 Защитник
7 Путилова Кристина Алексеевна 9 03.02.2003 151 Разыгрывающий
8 Райх Виктория Владиславовна 9 21.05.2003 166 Легкий форвард
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бутырин Михаил Владимирович 04.08.1985 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГКОУ СО "Серовская школа - интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Рычков Константин Валерьевич  
Подпись Печать
Тренер ГКОУ СО "Серовская школа - интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Бутырин Михаил Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).