ЗАЯВКА № 12275 от 10.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Свердловская  область
Муниципальное образование Городской округ «Серовский»
Общеобразовательная организация
Полное название государственное казенное общеобразовательное учреждение Свердловской области "серовская школа - интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Краткое название ГКОУ СО "Серовская школа - интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Адрес г. Серов, ул. Автодорожнаяд. 35
Руководитель (директор) Рычков Константин Валерьевич
Телефон +7(343)8579626
Веб-сайт www.serov-sshi.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Подкорытов Георгий Александрович 7 17.06.2005 143 Центровой
2 Кольчурин Александр Александрович 7 16.01.2003 165 Центровой
3 Азнабаев Данила Сергеевич 8 14.06.2003 164 Нападающий
4 Бойко Сергей Алексеевич 9 28.04.2003 166 Разыгрывающий
5 Волостников Даниил Михайлович 9 08.12.2002 171 Нападающий
6 Ерыкалов Дмитрий Алексеевич 9 23.09.2002 171 Легкий форвард
7 Ивко Даниил Викторович 9 08.04.2003 177 Тяжелый форвард
8 Самойлов Даниил Андреевич 9 09.01.2003 172 Защитник
9 Чеклецов Илья Иванович 9 11.01.2002 173 Защитник
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Бутырин Михаил Владимирович 04.08.1985 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель ГКОУ СО "Серовская школа - интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Рычков Константин Валерьевич  
Подпись Печать
Тренер ГКОУ СО "Серовская школа - интернат для детей, нуждающихся в длительном лечении"
Бутырин Михаил Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).