Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 17159-9255 от 13.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	УФО

Регион	Свердловская область

Муниципальное образование	Городской округ «Город Каменск-Уральский»

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное Автононое Ощеобразовательное Учреждение" Средняя Общеобразовательная Школа№40"
Краткое название	МАОУ " СОШ №40 "
Адрес	623426 Свердловская областьг. Каменск -Уральский улица челябинская, дом 29
Руководитель (директор)	Баева Светлана Никалаевна
Телефон	+7(343)9311034
Веб-сайт	40shkola.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Семенов	Сергей	Иванович	11	29.01.2001	185	Нападающий
2	Мукасеев	Владислав	Андреевич	10	10.01.2002	190	Центровой
3	Кунавин	Андрей	Алексеевич	11	12.04.2001	180	Нападающий
4	Панкратов	Роман	Влерьевич	11	10.03.2001	190	Защитник
5	Родионов	Денис	Евгеньевич	11	07.10.2001	195	Разыгрывающий
6	Медведев	Егор	Максимович	10	20.05.2002	190	Защитник
7	Маркович	Дмитрий	Вячеславович	10	11.01.2002	195	Легкий форвард
8	Карамов	Степан	Андреевич	10	20.02.2002	178	Нападающий
9	Пирогов	Савелий	Иванович	9	27.10.2002	185	Защитник
10	Щитковский	Никита	Алексеевич	9	26.05.2002	182	Нападающий
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Казаков Александр Владимирович	28.01.1962	Тренер	[email protected]
2

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МАОУ " СОШ №40 "
Баева Светлана Никалаевна	Подпись Печать

Тренер	МАОУ " СОШ №40 "
Казаков Александр Владимирович	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).