Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 18032-5582 от 15.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Девушек

Федеральный округ	ЦФО

Регион	Смоленская область

Муниципальное образование	город Десногорск

Общеобразовательная организация

Полное название	МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «СРЕДНЯЯ ШКОЛА №4» МУНИЦИПАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ «ГОРОД ДЕСНОГОРСК» СМОЛЕНСКОЙ ОБЛАСТИ
Краткое название	МБОУ "СШ №4"г. Десногорска
Адрес	216400 Смоленская область г. Десногорск,3 мкр.
Руководитель (директор)	Антошина Ольга Валентиновна
Телефон	+7(481)5371795
Веб-сайт	school-desn-4.gov67.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Кузютичева	Екатерина	Сергеевна	9	15.10.2003	172	Нападающий
2	Визнер	Анастасия	Андреевна	8	19.04.2004	172	Нападающий
3	Волкова	Елизавета	Дмитриевна	8	22.09.2004	170	Нападающий
4	Кондрашонок	Виктория	Дмитриевна	8	18.07.2004	171	Нападающий
5	Кухтенкова	Анна	Андреевна	8	27.01.2004	172	Разыгрывающий
6	Сурнина	Алевтина	Денисовна	8	21.04.2004	170	Нападающий
7	Лебедева	Юлия	Алексеевна	9	04.04.2003	165	Разыгрывающий
8	Федорова	Полина	Юрьевна	9	20.05.2003	176	Центровой
9
10
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Томиловский Даниил Евгеньевич	18.11.1990	Помощник тренера	[email protected]
2	Чернышёва Надежда Николаевна	01.01.1970	Главный тренер	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ "СШ №4"г. Десногорска
Антошина Ольга Валентиновна	Подпись Печать

Главный тренер	МБОУ "СШ №4"г. Десногорска
Чернышёва Надежда Николаевна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).