ЗАЯВКА № 592 от 13.09.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Девушек
Федеральный округ СФО
Регион Новосибирская область
Муниципальное образование Чулымский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное казённое общеобразовательное учреждение Чулымский лицей
Краткое название МКОУ Чулымский лицей
Адрес Новосибирская область, г. Чулым, ул.Трудовая, дом 64а
Руководитель (директор) Шалонько Татьяна Анатольевна
Телефон +7(383)5022333
Веб-сайт S7-LIC-CHU.EDUSITE.RU Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Никишина Екатерина Вячеславовна 5 26.07.2006 150 Защитник
2 Радионова Виктория Борисовна 8 28.02.2005 163 Центровой
3 Носенко Кристина Владимировна 9 08.04.2003 170 Центровой
4 Сивокозова Юлия Евгеньевна 5 10.07.2006 154 Нападающий
5 Баула Кристина Владиславовна 9 19.01.2004 162 Разыгрывающий
6 Матрашова Алина Максимовна 7 16.02.2005 155 Центровой
7 Кузьмина Александра Сергеевна 8 14.08.2004 168 Тяжелый форвард
8 Левченко Елизавета Николаевна 5 26.11.2006 157 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Барсукова Наталья Николаевна 23.03.1975 Тренер [email protected]
2 Трофимова Людмила Николаевна 15.09.1975 Тренер [email protected]
3 Барсукова Екатерина Андреевна 31.03.1998 Сопровождающий [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ Чулымский лицей
Шалонько Татьяна Анатольевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ Чулымский лицей
Барсукова Наталья Николаевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).