Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 14825-8202 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ДФО
Регион Сахалинская область
Муниципальное образование город Южно-Сахалинск
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учереждение Гимназия №3
Краткое название Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учереждение Гимназия №3
Адрес Город Южно-Сахалинск,ул. Детская 8
Руководитель (директор) Умнова Анна Владимировна
Телефон +7(424)2724815
Веб-сайт http://ysgimnazia3.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Крючков Илья Витальевич 9 15.02.2003 184 Нападающий
2 Альмиев Владислав Романович 9 23.10.2003 161 Центровой
3 Самутенко Антон Дмитриевич 9 16.06.2003 170 Защитник
4 Пудовкин Кирилл Андреевич 9 01.11.2003 187 Центровой
5 Протопопов Иван Сергеевич 11 29.06.2001 175 Защитник
6 Комлев Ярослав Сергеевич 11 26.04.2001 188 Нападающий
7 Назаров Никита Андреевич 5 17.05.2005 172 Центровой
8 Айзатулов Николай Валерьевич 9 23.02.2001 175 Защитник
9 Ким Ган Сок 7 06.02.2005 168 Центровой
10 Балышев Богдан Сергеевич 7 22.03.2005 170 Центровой
11 Зайцев Василий Всеволодович 7 28.09.2005 169 Центровой
12 Мирякин Артем Александрович 7 29.10.2005 160 Центровой
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Працко Василий Владимирович 25.10.1974 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учереждение Гимназия №3
Умнова Анна Владимировна  
Подпись Печать
Тренер Муниципальное Автономное Общеобразовательное Учереждение Гимназия №3
Працко Василий Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).