ЗАЯВКА № 7644 от 03.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Курганская область
Муниципальное образование Шумихинский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное казенное образовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №3
Краткое название МКОУ СОШ№3
Адрес Советская д. 25
Руководитель (директор) Пелина Ирина Алексеевна
Телефон +7(951)2673130
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 варлаков илья вадимович 11 06.12.2000 191 Центровой
2 Воденников илья дмитриевич 8 25.02.2004 182 Легкий форвард
3 Володин максим дмитриевич 9 11.11.2002 186 Центровой
4 башкатов егор евгеньевич 9 05.08.2002 176 Легкий форвард
5 бородин борис дмитриевич 10 08.02.2002 178 Защитник
6 полунин антон андреевич 8 25.11.2003 177 Защитник
7 токмаков юрий сергеевич 10 18.10.2002 180 Нападающий
8 томилов генадий юрьевич 8 11.02.2004 171 Разыгрывающий
9 микуров дмитрий александрович 11 24.04.2001 175 Защитник
10 штыков никита антонович 10 27.06.2002 168 Разыгрывающий
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 баркин денис васильевич 02.02.1987 Тренер [email protected]
2 баркин денис васильевич 16.02.1987 Помощник тренера [email protected]
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ СОШ№3
Пелина Ирина Алексеевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ СОШ№3
баркин денис васильевич  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).