Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 16164-257 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пермский край
Муниципальное образование Краснокамский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное автономное общеобразовательное учреждение средняя общеобразовательная школа №4
Краткое название МАОУ СОШ №4
Адрес Пермский край г. Краснокамск
Руководитель (директор) Бутырская Татьяна Михайловна
Телефон +7(342)7342355
Веб-сайт http://sh4-krkam.edusite.ru/ Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Чухов Артем Алексеевич 9 12.11.2001 165 Центровой
2 Каменских Максим Владимирович 9 30.04.2002 163 Защитник
3 Пичкалев Матвей Константинович 9 27.05.2002 162 Нападающий
4 Сивков Александр Леонидович 9 06.12.2002 165 Легкий форвард
5 Сурков Руслан Александрович 9 08.08.2003 170 Легкий форвард
6 Харьков Даньер Едгорович 9 03.03.2001 166 Разыгрывающий
7 Шылов Кирилл Андреевич 9 30.07.2003 165 Защитник
8 Снигирев Владислав Дмитриевич 8 14.07.2004 160 Центровой
9 Баламут Данил Анатольевич 8 13.10.2004 160 Центровой
10 Масютин Максим Викторович 8 25.08.2004 165 Тяжелый форвард
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Ефимова Наталья Юрьевна 09.02.1991 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ СОШ №4
Бутырская Татьяна Михайловна  
Подпись Печать
Тренер МАОУ СОШ №4
Ефимова Наталья Юрьевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).