Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 12355-2736 от 08.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СФО
Регион Республика Хакасия
Муниципальное образование Ширинский район
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение Ширинская средняя школа № 4
Краткое название МБОУ Ширинская СШ № 4
Адрес 655200 Ширинский район с. Шира ул. 50 ВЛКСМ, 25
Руководитель (директор) Ботандаева Надежда Николаевна
Телефон +7(390)3591586
Веб-сайт shiraschool4.edusite.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Ашуркин Данил Валерьевич 11 13.09.2001 189 Центровой
2 Прохоренко Данил Николаевич 10 17.05.2002 185 Защитник
3 Зайцев Иван Сергеевич 10 06.06.2002 173 Нападающий
4 Ахпашев Никита Андреевич 9 29.04.2003 168 Защитник
5 Новиков Павел Дмитриевич 8 05.06.2004 170 Нападающий
6 Лейман Егор Викторович 10 17.10.2001 165 Нападающий
7 Галдеев Кирилл Александрович 10 23.08.2002 168 Защитник
8 Евграшин Владислав Владимирович 9 29.10.2003 157 Нападающий
9 Кучелаев Семен Александрович 11 13.01.2001 185 Нападающий
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Примакина Галина Михайловна 24.02.1965 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ Ширинская СШ № 4
Ботандаева Надежда Николаевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ Ширинская СШ № 4
Примакина Галина Михайловна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).