Школьная Баскетбольная Лига

ЗАЯВКА № 6722 от 02.10.2018 г.

на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.

Команда	Юношей

Федеральный округ	ПФО

Регион	Нижегородская область

Муниципальное образование	Ленинский район Нижнего Новгорода

Общеобразовательная организация

Полное название	Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение "Школа №123"
Краткое название	МБОУ "Школа№123"
Адрес	Г.Нижний Новгород, ул.Дружбы, д.50
Руководитель (директор)	Котельников Борис Владимрович
Телефон	+7(831)2440936
Веб-сайт	http://www.school123nn.ru	Адрес e-mail	[email protected]

Состав команды

№	Фамилия	Имя	Отчество	Класс	Дата рождения	Рост	Игровое амплуа
1	Фомичев	Илья	Александрович	11	25.01.2001	188	Нападающий
2	Петров	Павел	Сергеевич	11	03.02.2001	174	Центровой
3	Макаренко	Сергей	Андреевич	11	06.07.2001	192	Нападающий
4	Чугунов	Алексей	Дмитриевич	11	16.02.2001	180	Защитник
5	Капустин	Артём	Алексеевич	8	30.05.2004	174	Разыгрывающий
6	Баринов	Максим	Андреевич	10	29.04.2002	172	Нападающий
7	Крыскин	Антон	Сергеевич	10	14.11.2001	190	Центровой
8	Миронов	Дмитрий	Александрович	9	21.07.2003	180	Нападающий
9	Козлов	Егор	Владимирович	10	02.02.2002	190	Защитник
10	Спиридонов	Кирилл	Игоревич	9	06.07.2003	165	Центровой
11
12
13
14
15
16

Врач (фамилия, имя, отчество)	Всего допущено (кол-во человек)	Подпись, печать

Тренерский состав

№	Фамилия Имя Отчество	Дата рождения	Должность	Адрес e-mail
1	Никольская Светлана Дмитриевна	02.05.1982	Тренер	[email protected]
2	Филиппова Надежда Николаевна	17.09.1959	Главный тренер	[email protected]

Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»

Руководитель	МБОУ "Школа№123"
Котельников Борис Владимрович	Подпись Печать

Тренер	МБОУ "Школа№123"
Никольская Светлана Дмитриевна	Подпись

Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).