Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 15614-6524 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ УФО
Регион Ханты-Мансийский автономный округ-ЮГРА
Муниципальное образование Октябрьский район
Общеобразовательная организация
Полное название МКОУ "Перегребинская СОШ №1"
Краткое название МКОУ "Перегребинская СОШ №1"
Адрес пер. Школьный,1/1
Руководитель (директор) Ткач Елена Николаевна
Телефон +7(346)38742
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Хамаев Лев Артурович 9 14.01.2003 176 Центровой
2 Горовенко Юрий Алексеевич 9 14.09.2003 183 Нападающий
3 Язовских Дмитрий Валерьевич 9 01.10.2003 190 Нападающий
4 Шустров Игорь Денисович 9 13.05.2003 180 Разыгрывающий
5 Файзуллин Данил Радикович 9 16.01.2004 174 Защитник
6 Хаткевич Павел Александрович 9 07.10.2003 179 Защитник
7 Беккер Сергей Константинович 9 17.01.2002 177 Легкий форвард
8 Райский Георгий Викторович 9 21.07.2003 184 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Тарасенко Сергей Владимирович 09.10.1982 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МКОУ "Перегребинская СОШ №1"
Ткач Елена Николаевна  
Подпись Печать
Тренер МКОУ "Перегребинская СОШ №1"
Тарасенко Сергей Владимирович  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).