Скачать в формате PNG Редактировать заявку Застраховать
ЗАЯВКА № 17706-550 от 14.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ПФО
Регион Пензенская область
Муниципальное образование Город Пенза
Общеобразовательная организация
Полное название Муниципальное бюджетное общеобразовательное учреждение гимназия №42 г. Пенза
Краткое название МБОУ гимназия №42 г. Пенза
Адрес ул. Ульяновская, 34А
Руководитель (директор) Сионова Татьяна Юрьевна
Телефон +7(841)2956655
Веб-сайт gim42penza.ucoz.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
№ Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Гадач Егор Андреевич 6 14.01.2006 155 Нападающий
2 Мацута Илья Александрович 6 17.09.2006 156 Нападающий
3 Дебердеев Ислям Рефатьевич 8 21.07.2004 176 Разыгрывающий
4 Чернышев Дмитрий Вадимович 8 16.03.2004 180 Центровой
5 Саратовцев Даниил Андреевич 8 29.08.2004 168 Защитник
6 Денисов Фаддей Андреевич 8 16.04.2004 179 Нападающий
7 Судовчихин Илья Олегович 9 28.08.2003 183 Разыгрывающий
8 Кузьмичев Сергей Андреевич 9 02.04.2003 167 Разыгрывающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
№ Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Позднякова Светлана Дмитриевна 02.11.1995 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ гимназия №42 г. Пенза
Сионова Татьяна Юрьевна  
Подпись Печать
Главный тренер МБОУ гимназия №42 г. Пенза
Позднякова Светлана Дмитриевна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).