ЗАЯВКА № 16402-9156 от 13.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ СЗФО
Регион Калининградская область
Муниципальное образование Черняховский район
Общеобразовательная организация
Полное название муниципальное автономное общеобразовательное учреждение "Свободненская средняя общеобразовательная школа"
Краткое название МАОУ "Свободненская СОШ"
Адрес 238162, Калининградская область, Черняховский р-н, п. Свобода, ул. Школьная 13
Руководитель (директор) Самылкина Елена Ивановна
Телефон +7(911)4675393
Веб-сайт svobod-school.ru Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Пилипенко Никита Владимирович 11 09.06.2001 170 Нападающий
2 Карпухин Даниил Сергеевич 10 12.11.2002 168 Центровой
3 Нусратов Нусрат Этибарович 10 18.05.2002 170 Нападающий
4 Подлесняк Василий Сергеевич 10 13.06.2002 172 Разыгрывающий
5 Батуро Степан Викторович 9 26.07.2003 169 Защитник
6 Жерихин Александр Юрьевич 9 18.09.2003 168 Центровой
7 Пилипенко Андрей Николаевич 9 25.07.2003 170 Защитник
8 Черкас Ярослав Николаевич 9 05.01.2004 168 Нападающий
9 Эквинин Михаил Иванович 9 17.03.2002 165 Центровой
10 Цупиков Вадим Владимирович 8 10.11.2004 165 Центровой
11 Каршениекс Антон Витальевич 6 29.06.2006 152 Нападающий
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Селиверстова Наталья Викторовна 11.04.1978 Главный тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МАОУ "Свободненская СОШ"
Самылкина Елена Ивановна  
Подпись Печать
Главный тренер МАОУ "Свободненская СОШ"
Селиверстова Наталья Викторовна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).