ЗАЯВКА № 14666-1499 от 12.10.2018 г.
на участие в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ» сезона 2018-2019 гг.
Команда Юношей
Федеральный округ ЦФО
Регион Смоленская область
Муниципальное образование Рославльский район
Общеобразовательная организация
Полное название МУНИЦИПАЛЬНОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБЩЕОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "СРЕДНЯЯ ШКОЛА № 2"
Краткое название МБОУ"Средняя школа №2"
Адрес 216505 пер. Димитрова, д. 3-а
Руководитель (директор) Любовь Сергеевна Гаврилюк
Телефон +7(910)1171966
Веб-сайт Адрес e-mail [email protected]
Состав команды
Фамилия Имя Отчество Класс Дата рождения Рост Игровое амплуа Виза врача
1 Федюков Егор Игоревич 11 19.10.2001 170 Центровой
2 Борисов Вадим Александрович 11 05.09.2001 172 Защитник
3 Поляков Данила Павлович 9 09.06.2003 180 Нападающий
4 Кочетков Александр Викторович 10 01.09.2001 178 Центровой
5 Амеличев Артем Дмитриевич 9 18.05.2003 172 Легкий форвард
6 Доронин Владислав Сергеевич 9 11.11.2003 173 Защитник
7 Ощепков Богдан Андреевич 9 14.03.2003 170 Разыгрывающий
8 Антоненков Никита Игоревич 10 26.05.2001 180 Нападающий
9
10
11
12
13
14
15
16
Врач (фамилия, имя, отчество) Всего допущено (кол-во человек) Подпись, печать
Тренерский состав
Фамилия Имя Отчество Дата рождения Должность Адрес e-mail
1 Чулкова Оксана Ивановна 07.06.1971 Тренер [email protected]
2
Мы, нижеподписавшиеся, подтверждаем, что все игроки, включенные в данный заявочный лист, соответствуют всем представленным данным и имеют право участвовать в Чемпионате Школьной баскетбольной лиги «КЭС-БАСКЕТ»
Руководитель МБОУ"Средняя школа №2"
Любовь Сергеевна Гаврилюк  
Подпись Печать
Тренер МБОУ"Средняя школа №2"
Чулкова Оксана Ивановна  
Подпись
Подлог и подделка документа преследуется уголовным законодательством РФ (статьи 292 и 327 УК РФ).